FMEA法药品生产偏差处理解决方案

【导读】
结合质量风险管理理念,制定偏差处理流程,研究失效模式与影响分析(FMEA)法在偏差处理过程中的应用。方法:以两个实际偏差事件为例,阐述FMEA法在药品生产偏差处理过程中的应用。
结合质量风险管理理念,制定偏差处理流程,研究失效模式与影响分析(FMEA)法在偏差处理过程中的应用。方法:以两个实际偏差事件为例,阐述FMEA法在药品生产偏差处理过程中的应用。结果与结论:FMEA法通过对风险事件失效模式赋值来确定风险的等级,再对风险进行排序。在偏差处理流程中,FMEA法的应用主要体现在风险评估、风险控制及风险评审3个方面,它能够将风险结果量化,可为风险是否可控提供数据证明。在偏差处理过程中合理运用FMEA法,可不断提高企业偏差处理有效性,完善质量管理体系,保证产品质量。

 
偏差是指任何偏离生产工艺、操作规程、质量标准、检验方法和药品生产全过程中所有影响因素不相符的情况。2010年版GMP“第二百四十八条”规定:“企业应当建立偏差处理的操作规程,规定偏差的报告、记录、调查、处理以及所采取的纠正措施,并有相应的记录”;“第二百四十九条”规定:“任何偏差都应评估其对产品质量的潜在影响”。
 
如何开展风险评估、采用什么方法进行风险评估正是质量风险管理研究的内容,故研究质量风险管理在偏差处理过程中的应用具有现实意义。质量风险管理工具很多,不同的工具有其特定的适用条件。失效模式及影响分析(Failure Mode and Effect Analysis,FMEA)法作为常用工具之一,可以在设计或生产中进行分析,识别各种风险点,并制定相应的控制措施降低风险,其特点是能够将风险结果量化,可为风险是否可控提供数据证明,尤其适用于偏差处理流程。本文以两个实际偏差事件为例,探讨FMEA法在偏差处理过程中的应用。

 
1 应用质量风险管理的偏差处理流程
企业在制定偏差处理流程时,应将质量风险管理理念运用其中,对偏差的风险进行评估、控制和评审,以提高偏差处理的有效性,保证产品质量。
 
1.1 偏差处理流程
结合质量风险管理程序,制定偏差处理流程,主要包括偏差发现、偏差的确认和审核、偏差的调查与风险评估、偏差分级、纠正措施与预防措施(Corrective Action and Preventive Action,CAPA)的制定与实施、偏差关闭等几个关键步骤,见图1。
偏差处理流程
图1 偏差处理流程
 
1.2 偏差处理流程中FMEA的应用
在偏差处理流程中,FMEA的应用主要体现在以下3个方面。
 
1.2.1 风险评估
偏差发生后,风险评估小组需要依据初步调查结果,对偏差的风险进行评估,以确定偏差级别,例如:重大偏差、主要偏差、次要偏差。
 
1.2.2 风险控制
经过调查确认偏差发生的根本原因,制定相应的CAPA以防止偏差再次发生,这时需要采用风险评估,以确认CAPA措施的有效性。
 
1.2.3 风险评审
偏差关闭一定时间后,回顾偏差处理的有效性。
 
2 FMEA评估方法
FMEA法是基于风险事件“失效”对应的“风险分数”来确定风险的等级,再对风险进行排序的定量分析方法。其具有前瞻性,实施步骤包括风险赋值及风险级别确定。
 
2.1 风险赋值
依据风险发生后结果的严重性(S)、风险发生的可能性(P)、风险发生时的可检测性(D)3个方面综合评估,并赋予分值,评定标准见表1(严重性定量)、表2(可能性定量)、表3(可检测性定量。
严重性定量
可能性定量
可检测性定量
 
2.2风险级别
确定风险优先系数(Risk Priority Number,RPN)是事件发生的严重性(S)、可能性(P)和可检测性(D)者乘积,用来衡量可能的缺陷,其数值越大风险级别越高。计算公式:RPN=S×P×D,评估结果评定见表4。
风险优先系数RPN
 
3 FMEA法在偏差处理中的应用实例
3.1偏差事件1

某产品201806049批次外包装过程中现场质量保证(Quality Assurance,QA)人员发现有产品的标签上批号为201809049,立即上报偏差管理员,启动偏差处理程序,暂停包装,排查本批次所有已包装和未包装产品,共计发现8705支产品标签批号错误。经调查,贴标工位操作人员在贴标过程发现批号中数字“6”不够清晰,停机拆卸印字模具并清洗,安装模具时将数字“6”装倒,导致批号打印错误。
 
3.1.1风险评估
采用FMEA法对偏差的影响及风险进行评估。严重级别(s):因产品批号错误,可能导致患者使用该产品时产品已经超过有效期,可直接导致顾客伤害,S=4;可能性(P):因调整贴标机字模失败才会导致错误发生,该错误很少发生,P=2;可检测性(D):贴标或包装工位操作人员周期性检查贴标质量可以发现错误,D=3。根据RPN计算公式,RPN=S×P×D=4×2×3=24>16,依据表4的规定可知,当RPN>16时风险级别为高,偏差为重大偏差,必须采用进一步控制措施降低风险至可接受水平。
 
3.1.2CAPA制定
为了防止偏差的不良影响进一步扩大,制定相应的纠正措施:立即停止贴标及包装操作,查找批号错误的原因;将批号错误的产品全部挑出,清点数量进行隔离并做好标识;揭除错误标签,并全部销毁;将贴标机的数字信息更换为正确的,双人复核,QA人员确认无误后开始贴标操作。
 
为了降低风险级别,防止偏差再次发生,可从降低偏差发生的可能性、提高错误的可检测性着手,制定措施:修订贴标标准操作程序(standard 0peration Procedure,SOP),增加贴标过程中如需调整数字信息,调整后必须由双人复核再经QA人员复核,无误后方可继续贴标并填写记录;贴标机技术升级,增加视觉检查功能,设备可逐瓶自动检查贴标质量并剔除不合格品。
 
3.1.3风险控制
制定相应CAPA后,需采用FMEA法对CAPA的有效性进行风险评估。严重级别(s):因产品批号错误,可能导致患者使用该产品时产品已经超过其有效期,可直接导致顾客伤害,错误的严重级别不会改变,S=4;可能性(P):因修改了贴标SOP,增加了双人复核,QA人员确认的过程,发生可能性极低,P=1;可检测性(D):因设备进行了技术升级,增加了自动检查功能,自动控制装置到位,检测错误时会报警并剔除,D=1。根据RPN计算公式,RPN=S×P×D=4×1×1=4<7,依据表4的规定可知,当RPN<7时风险级别为低,此风险水平可接受,无需采用额外的控制措施,批准实施CAPA,关闭偏差。
 
3.1.4风险评审
偏差关闭1年后,采用FMEA法评价偏差处理效果。严重级别(S):因产品批号错误,可能导致患者使用该产品时产品已经超过其有效期,可直接导致顾客伤害,S=4;可能性(P):因修改了SOP,增加了双人复核,QA人员确认的过程,从该偏差发生至此次评审已有1年,没有再发生此类事件,发生可能性极低,P=1;可检测性(D):设备自动检测功能通过验证,检测到错误时会报警并剔除,符合预期要求,D=1。根据RPN计算公式,RPN=S×P×D=4×1×1=4<7,依据表4的规定可知,当RPN<7时风险级别为低,偏差处理有效。
 
3.2偏差事件2
某批次冻干制剂生产过程中,操作人员发现洗瓶机出现异响,出瓶拨盘处西林瓶破碎现象严重,随后设备自动停机,立即上报偏差管理员,启动偏差处理程序。维修人员排查后发现洗瓶机夹瓶器轴承损坏,导致轴心弯曲,设备变频器过载保护,设备自动停机。故障维修耗时12小时。
 
3.2.1风险评估
采用FMEA法对偏差的影响及风险进行评估。严重级别(S):企业内部文件规定该产品每批次需在8小时内完成灌装,因故障维修耗时12小时,直接影响未灌装药液的质量,可能导致患者伤害,S=4;可能性(P):该故障很少发生,P=2;可检测性(D):针对该故障目前无相关检测手段,无法检测到错误,D=4。根据RPN计算公式,RPN=S×P×D=4×2×4=32>16,依据表4的规定可知,当RPN>16时风险级别为高,偏差为重大偏差,必须采用进一步控制措施降低风险至可接受水平。
 
3.2.2CAPA制定
为了防止偏差的不良影响进一步扩大,制定了相应的纠正措施:立即停止生产,查找设备故障原因,将已清洗、干燥的西林瓶经隧道烘箱灭菌、除热原后送入灌装工位进行灌装;企业内部文件规定该产品每批次需在8小时内完成灌装,因故障维修耗时12小时,剩余未灌装药液全部销毁。
 
为了降低风险级别,防止偏差再次发生,可从降低偏差发生的可能性、提高错误的可检测性着手,制定措施:修订洗瓶机使用、维护保养SOP,增加每次生产前检查轴承的操作程序,发现轴承异常不得生产;增加洗瓶机轴承维护、保养的规定,包括日常维护方法、周期及验收标准等内容;增加每年大修洗瓶机时更换所有轴承的规定。
 
3.2.3风险控制
制定相应CAPA后,需采用FMEA法对CAPA的有效性进行风险评估。严重级别(S):因该故障的维修时间可能超过8小时,可直接影响未灌装药液的质量,可能导致患者伤害,S=4;可能性(P):因修订了洗瓶机使用、维护保养S0P,增加了相关控制措施,发生可能性极低,P=1;可检测性(D):因检查方法有效,极易检出,D=1。根据RPN计算公式,RPN=S×P×D=4×1×1=4<7,依据表4的规定可知,当RPN<7时风险级别为低,此风险水平可接受,无需采用额外的控制措施,批准实施CAPA,关闭偏差。
 
3.2.4风险评审
偏差关闭1年后,采用FMEA法评价偏差处理效果。严重级别(S):因该故障的维修时间可能超过8小时,可直接影响未灌装药液的质量,可能导致患者伤害,S=4;可能性(P):因修改了洗瓶机使用、维护保养SOP,增加了相关控制措施,从该偏差发生至此次评审已有1年,没有再发生此类事件,发生可能性极低,P=1;可检测性(D):因检查方法有效,极易检出,D=1。根据RPN计算公式,RPN=s×P×D=4×l×l=4<7,依据表4的规定可知,当RPN<7时风险级别为低,偏差处理有效。
 
4 结语
偏差发生后,依据初步调查结果,偏差调查小组可采用FMEA法评估偏差对产品质量的潜在影响,为偏差分级提供依据,方便后续制定相应级别的CAPA措施;并可采用FMEA法评估CAPA措施的有效性,在偏差关闭后采用FMEA法对偏差事件进行回顾评审,以评估偏差处理是否有效,是否出现新的风险。将质量风险管理理念融入偏差处理流程,合理运用FMEA工具,可不断提高企业偏差处理有效性,完善质量管理体系,保证产品质量。


  • 2021-06-28 11:48
  • 我要分享:
声明:文章"FMEA法药品生产偏差处理解决方案"为上海御云信息科技有限公司原创文章,转载请注明出处,谢谢合作!您所在位置:质量管理软件 > 质量管理系统资讯 > FMEA资讯 >

联系清泰代表

热门文章
热门标签